تنگی میترال (MS) قسمت اول: تظاهرات بالینی وشکایات بیمار:


معمولا" دوره ای بدون علامت میان بروز تب حاد روماتیسمی و تظاهر علامت دارتنگی دریچه میترال( ms )وجود دارد در اغاز در حال استراحت گرادیانی وجود ندارد ولی با افزایش برون ده قلبی فشار دهلیز چپ افزایش می یابد و تنگی تنفسی کوششی ایجاد می شود با تشدید انسداد میترال با میزان فعالیت کمتری تنگی نفس بروز کند اغلب ناتوانی در دراز مدت پیشرفت می کند به طوری که بیمار با تغییر شیوه زندگی سازگاری پیدا می کند بنابراین دانستن این نکته که بیمار چه فعالیت هایی را می تواند بدون بروز علایم انجام دهد و در چه حدی از فعالیت علایم ایجاد می شود اهمیت دارد با پیشرفت انسداد بیماردچار ارتوپنه و PND می شود که به وضوح نتیجه توزیع مجدد خون در قفسه سینه در وضعیت خوابیده به پشت است با MS شدید و افزایش مقاومت عروق ریوی ممکن است خستگی به جای تنگی نفس شکایت غالب باشد ادم قسمت های پایین تر بدن , تهوع , بی اشتهایی و درد ربع فوقانی و راست شکم حاکی از احتقان ورید های سیستمیک در نتیجه افزایش فشار ورید های سیستمیک است .
تپش قلب شکایت شایع بیماران MS است و ممکن است نمایانگر انقباضات دهلیزی زود رس و مکرر یا فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی حمله ای باشد بیش از 50 درصد مبتلایان به MS شدید علامتدار , فیبریلاسیون دهلیزی مزمن دارند ممکن است در افزایش شدید فشار ریوی , علایم نارسایی بطن راست (بزرگی کبد , ادم و آسیت ) غالب باشد هموپتیزی , خشونت صدا و درد قفسه سینه کوششی , تظاهرات قابل توجه ولی ناشایع MS هستند .
عارضه شایع MS یعنی آمبولی سیستمیک می تواند منجر به سکته مغزی , انسداد شریان اندام ها و انسداد محل دو شاخه شدن آئورت و انفارکتوس احشا یا میوکارد شود .
یافته های فیزیکی
در دوره نهفته و پیش از بروز علایم یافته های فیزیکی اتفاقی ممکن است طبیعی باشد و یا بر MS خفیف گواهی دهند اغلب تنها یافته مشخص در هنگام استراحت S1 بلند و سوفل پیش سیستولی خواهد بود فقط با فعالیت ممکن است رامبل دیاستولیک کوتاه و کاهش یابنده شنیده شود در تنگی علامت دار یافته ها واضح تر است و معمولا" با معاینه دقیق تشخیص صحیح داده می شود .
JVP ممکن است طبیعی باشد و یا شواهد افزایش فشار دهلیز راست را نشان دهد موج A برجسته نتیجه افزایش فشار بطن راست یا همراهی با تنگی دریچه سه لتی است .موج V برجسته ناشی از نارسائی دریچه سه لتی می باشد با فیبریلاسیون دهلیزی موج وریدی نامنظمی ایجاد می شود که فاقد موج A است یافته های قفسه سینه ممکن است طبیعی باشند و یا علایم احتقان ریه همراه با رال یا مایع جنب اشکار سازند بزرگی قابل توجه دهلیز چپ ممکن است در نوک اسکاپولای چپ ایجاد اگوفونی نماید .
در نگاه ناحیه جلوی عقب معمولا" نکته قابل توجهی ندارد در لمس , ضربه نوک قلب طبیعی یا ضربه ای است ضربه غیر طبیعی بطن چپ حاکی از وجود بیماری دیگری علاوه بر MS است معمولا" تریل دیاستولیک را تنها در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ می توان احساس نمود .در افزایش فشار شریان ریوی می توان بالا زدن مداوم بطن راست در امتداد حاشیه چپ جناغ و P2 را لمس کرد .در سمع قلب در وضعیت خوابیده تنها نکته غیر طبیعی ممکن است S1 تشدید یافته باشد که ناشی از لت های انعطاف پذیر و بسته شدن لت هاست قصور در معاینه بیمار در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ علت ناکامی در تشخیص تنگی میترال علامت دار است رامبل دیاستولیک را با بل گوشی پزشکی که بر روی محل ضربان نوک قلب گذاشته شده است بهتر می توان شنید چون سوفل ممکن است موضعی باشد باید به ناحیه اطراف ضربان نوک قلب نیز گوش داد وقتی حرکت دریچه میترال به داخل بطن چپ به طور ناگهانی متوقف شود و صدای باز شدن دریچه شنیده می شود OS را با دیافراگم و در فاصله میان ضربان نوک قلب و حاشیه چپ جناغ بهتر می توان شنید در چنین نقطه ای می توان S1, P2 ,OS را تشخیص داد .
OSوقتی ایجاد می گردد که فشار بطن چپ در ابتدای دیاستول پایین تر از فشار دهلیز چپ می شود وقتی فشار دهلیز چپ زیاد باشد چنان که در MS شدید دیده می شود OS در دیاستول زودتر شنیده می شود اگر چه در اکثر موارد تنگی میترال OS وجود دارد در مواردی که دریچه های سخت , فیبروتیک یا کلسیفیه هستند OS شنیده نخواهد شد بنابراین فقدان OS در MS شدید حاکی از ان است که به جای COMMISUROTOMY تعویض دریچه ضروری است .